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作者：王静敏 来源： 发布时间：2021-6-1 16:34:40
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智力障碍/发育迟缓（Intellectual Disability / Developmental Delay, ID/DD）是一种严重危害儿童身心健康的疾病，指的是各种原因导致的生长发育过程中（18岁以前）出现速度放慢或者顺序异常等的现象。 发育迟缓（DD）通常指的是5岁以下的儿童，是用发育商（DQ）来进行评估，当有两个或两个以上的发育能区显著落后于同龄儿时，就被称为发育迟缓；如果5个能区均处于发育落后的阶段，则称为全面发育迟缓。 据文献报道，发育迟缓在普通人群中的发病率约为3%~5%，因此发育迟缓是一种非常常见的现象。 智力障碍（ID）指的是5岁以上儿童的智力功能和社会适应能力存在明显障碍，通常用智商（IQ）来进行评估，目前智力障碍在普通人群中的发生率在1%左右。智力障碍不仅给患者造成终生痛苦，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。
理性识别
智力障碍/发育迟缓的诊断需要借助不同的评估量表。当儿童DQ＜75分，就会被诊断为发育迟缓；而当儿童IQ＜70分时，则会被诊断为智力障碍。 除了评估分值的判断，认知障碍、适应能力受损、面部多发畸形或其他原发性畸形、体格发育异常、行为异常等都是智力障碍/发育迟缓的临床表现。 此外，大脑髓鞘的发育程度也是极其重要的一个临床表现。在人类的生长发育过程中，髓鞘也是在逐渐发育的，髓鞘的发育实际上是与运动正常发育里程碑相辅相成的。新生儿时髓鞘刚刚开始发育，直到2岁时髓鞘已发育到与成人相近，但仍处于持续发育中。人们常说的“三翻六坐七滚八爬周会走”正是与髓鞘的发育密切相关的，所以在判断发育迟缓时，运动发育的迟缓是极其重要的一个方面。 当前，临床上诊断的发育迟缓比较广泛，包括单纯智力发育迟缓、单纯运动发育迟缓、单纯语言发育迟缓、单纯心理发育迟缓和单纯体格（生长）发育迟缓等。 那么，究竟如何来识别孩子是患智力障碍还是发育迟缓呢？一般而言有两种途径。 一种是通过医生发现。通常，当孩子出生以后，都会到儿保进行保健，儿保的医生会发现孩子的落后情况，这是最常见的。其次就是儿科医生在诊断孩子其他疾病时也会发现其发育落后的情况。 另一种是家长通过比较进行识别。比如家中有其他孩子，或将孩子与同龄儿进行比较，从而发现孩子发育落后的情况。 一旦发现孩子存在发育落后的情况，必须通过不同的测试量表进行判断。目前，常用的测试量表有丹佛智力发育筛查法（DDST）、盖泽尔（Gesell）发育量表、斯坦福—比纳量表、韦氏智力量表以及我国常用的婴儿——初中学生社会生活能力量表。通过测试量表的详细诊断，可以判断发育落后的具体程度。
高度重视发育评估
有人或许会产生这样的疑问：为什么要对孩子进行发育评估？ 事实上，发育评估是分不同等级的，包括边缘、轻度、中度、重度、极重度。不同级别对应不同的教育分类，比如处于边缘水平的孩子，可能只是学习低下，但其社会、生活等方面并不会产生太大的影响；处于轻度和中度水平的孩子，则属于可教育、可训练的，这是需要我们密切关注并采取积极措施去改变的一大类，以便让这些孩子变得越来越好，甚至完全正常，这将对社会和家庭产生极大的帮助。而对于重度和极重度的孩子来说，通过康复训练，可能会延长其身体机能，但基本不可能恢复到正常孩子的水平。 所以，对于智力障碍/发育迟缓的孩子来说，发育评估非常重要，必须要高度重视。 一旦孩子被诊断出智力障碍/发育迟缓，就需要医生进行病因学诊断。换句话说，要判断该病究竟是遗传性的还是非遗传性的。 这首先需要进行临床诊断。医生会询问孩子相关情况，以收集临床资料；其次，要进行遗传学诊断，做遗传学检测并对其结果进行解读。 总的来说，引起智力障碍/发育迟缓的病因有两大因素：遗传因素和非遗传因素。其中，非遗传因素在智力障碍/发育迟缓的患者中占20%，这主要是由于出生前、围产期、出生后出现的各种情况引起的脑损伤、功能改变等。非遗传因素引起的最常见的一大类病就是脑性瘫痪。 遗传因素在智力障碍/发育迟缓的患者中占50%。通常来说，只有生殖细胞/受精卵遗传物质结构/功能改变导致的疾病才能称为遗传病。 为此，对智力障碍/发育迟缓进行病因学诊断要经历以下步骤：首先要对患者做测试量表，判断其是什么程度的智力障碍/发育迟缓，然后再进行生化、代谢、影像方面的检查，是病因学诊断中最基本的检查，生化代谢检测结果异常可以明确一些代谢相关的疾病，影像学如头颅核磁的检测可以对脑发育进行评估以及脑发育结构异常进行判断，为明确病因提供有力的证据。通过这两步做出临床诊断。随后便要进行遗传学诊断，分染色体水平和单基因水平两个方面的诊断。 染色体拷贝数变异（copy number viaratio，CNV）方法目前常用的如染色体核型分析可以检出大于5Mb的染色体片段的缺失或者重复，染色体芯片比较基因组杂交（comparative genomic hybridization，CGH）方法可以检测大片段CNV以及应用多重连接探针扩增技术（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）与甲基化特异性MLPA（methylation-specify MLPA，MS-MLPA）可以检测30~48个核苷酸序列拷贝数的改变，CNV致病大约占智力障碍/发育迟缓的20%左右。 单基因水平检测包括DNA测序如一代、二代测序，范围从单个基因到全外显子组以及全基因组检测，特别是近年基于家系全外显子组测序的应用使得智力障碍/发育迟缓遗传学病因的确诊得到了明显提高，大约占30%左右。
科学治疗与精准干预
事实上，绝大多数智力障碍/发育迟缓的患者尚不能获得针对病因的治疗。 就目前而言，康复训练是智力障碍/发育迟缓患者最重要的治疗手段，康复训练越早开始，效果越好。由于康复训练是不脱离家庭生活的康复训练，为了让患者家长进一步了解掌握康复训练的基本知识，增强康复意识，患者家庭需要与康复师进行多方面的协作，以便患者得到及时、有效的康复训练。 我曾接待过的一位患者，在2岁8个月的时候来医院进行发育评估，结果显示，其适应性、大运动、精细动作、个人社交这四个能区都正常，只有语言能区的评估落后，属于中度发育迟缓。后来，这名患者经过将近一年的康复训练之后，在3岁7个月时再次来医院进行发育评估，此时其语言能区的评估已从之前的53分涨到85分，取得了很好的效果。因此，对于轻中度的孩子来说，康复训练极其重要，必须要进行及时的康复训练，以便让他们恢复得更好。 此外，强调运动对患者大脑发育有积极作用的“体医融合”、肠道菌群调控、心理情绪、音乐等在智力障碍/发育迟缓患者的治疗中也具有良好的效果。 总之，对于智力障碍/发育迟缓患者治疗而言，需要综合多种方式进行。在这方面，北京大学第一医院儿科具有丰富的经验。早在2006年9月12日，北京大学第一医院儿科教授吴希如亲自组织召开的智力低下/孤独症诊治、康复与特殊教育等于一体的多学科参与的研讨会开创了多学科合作干预的模式，为北京大学第一医院儿科在智力障碍/发育迟缓方面的诊治、研究与体系建设奠定了基础与范本。
合理预防
由于智力障碍/发育迟缓的病因分为遗传因素和非遗传因素，因此在预防时也要从这两方面入手，进行合理预防。 对于非遗传因素的预防，需要重视孕前中后保健，比如添加叶酸、按时产检、产前诊断等；出生预防，如耳聋筛查、代谢病的筛查、儿童保健等。对于遗传性因素的预防，则需要进行遗传病筛查、遗传病登记和随访、遗传咨询、产前诊断。 遗传性因素的预防至关重要，对于基因诊断明确的孩子可以进行遗传咨询，验证后方可进行产前诊断。 所谓遗传咨询，是指遗传病患者及家属可以向临床医生或遗传学工作者咨询所有与遗传病相关的问题。比如对病因、遗传方式、诊断、治疗、预后和复发风险等给予科学答复；提出建议或指导性意见，以供询问者参考。总之，遗传咨询是预防遗传病和提倡优生的重要措施之一。 在遗传咨询的基础上，妊娠早、中期应用影像学和遗传学技术对胎儿进行宫内诊断，了解胎儿状态，是否罹患致残、致死性出生缺陷或遗传病，以降低出生缺陷生育风险，这便是产前诊断。 产前诊断分为细胞学诊断和分子诊断。细胞学诊断不是点对点，一对一的，比如做唐氏筛查时显示高风险，就可以做染色体核型等进行细胞学诊断，看是否存在21三体、18三体、13三体等染色体异常。 分子诊断，也是我们通常所说的基因诊断，这是点对点，一对一的，通过分子诊断只能确定胎儿是否获得与先证者一样的基因型，并不能确保胎儿没有其他异常。值得注意的是，单基因遗传病的产前分子诊断具有更强的针对性。 综上，对于智力障碍/发育迟缓而言，必须要做到“三早”——早期发现、早期诊断、早期干预，即用筛查体系做到早期发现，用病因学诊断流程作出早期诊断，以便能做到早期干预，这样才能让孩子变得越来越好。 最后，我想分享一位家长关于发育迟缓的心路历程：“我的孩子发育迟缓，他就像一个小蜗牛一样，我拉着小蜗牛的手去散步，看到了不同的风景。”我也希望全社会对由脑发育障碍导致疾病的一大类孩子能给予更多的关爱，让他们在欣赏不同风景的同时慢慢长大。■ （作者系北京大学第一医院儿科教授，记者倪伟波整理）
《科学新闻》 (科学新闻2021年4月刊 健康)
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